記住錯誤,正確前進

文/Zestas Lee

我不懂醫療,但我從事飛行安全工作近二十年。日前蔡正元委員所提出的「醫療行為除罪化」跟飛安界的「不處罰文化」其實是類似的概念。

十餘年前,航空界只要遇上重大飛安事故通通都是先究責、處罰。造成的後果就是當事人第一反應都是欺瞞、推諉。許多事故真正的發生原因都無法找出,反而阻礙了整體飛安工作進步的可能。後來飛安界開始推行「不處罰文化」,當然並不是如字面意義上的完全不處罰。而是僅當判定當事人有故意犯行時方依法究辦,其他過錯皆盡可能以輔導改進來取代直接的處分。

這其中有幾個關鍵:

  1. 成立完全獨立、公正的第三方事故調查機構。(如行政院於大園空難後即成立了完全獨立的專責失事調查機構「飛行安全委員會」)。

所有事故當事人皆不會直接面對司法調查,唯有當飛安會的失事調查報告判定犯行重大時,方交由司法機構究責。而飛安會做成之失事調查報告也須完全公開以昭公信。若直接讓機師、醫師面對司法調查只會讓所有從業人員產生額外的心理負擔,更可能扼殺了下一個「台灣換肝之父陳肇隆」產生的可能。

  1. 建立以發掘事故真相為最高宗旨之共識。

為求真相,必要時甚至可減輕當事人之處分,以鼓勵當事人說出事實。只有當事人敢說實話、不怕說實話才能讓整個系統獲得真正的改善。

  1. 普及風險管理觀念。

人不是機器,更不是神,只要是人都有可能犯錯。因此重要的不是究責,毀掉一個機師或是醫師的前途,也毀掉培養他的所有投資,此可謂兩敗俱傷。真正重要的是所有的風險和可能的過失皆能獲得管控、修正、補償。航空界有個著名的「鏈鎖理論」,或稱「起司理論」。這個理論簡單的說就是認為所有的過失都絕對不是單一原因造成的,必定是由一連串諸如環境、機械、人為等等各環節產生的錯誤同時串連起來方可能造成事故發生。而機師、醫師因為是整個環節的最後把關者,所以常常容易變成千夫所指。而事實上他們所犯的錯誤往往只是冰山一角,直接拿機師、醫師祭旗並不能根本性的解決問題。

以上一點心得淺見,也許能供社會大眾參考。有配套措施的「醫療行為除罪化」才不會陷入「偏袒醫師」的誤解與指控。