讓我們正面來補「馬公空難」中的起司破洞

文/Hsiang-ling Chen

復興馬公空難_中央通訊社

復興馬公空難。(中央通訊社

最近新聞報導復興馬公空難中拒絕使用02跑道的荊姓上校被起訴,在幾個航迷社群引起討論。

其實飛安事件調查的目的並不在於追究是誰造成事故,重點在於找出所有的環節,是不是有機會在未來能夠防止同樣的事情發生。

真要追究誰該負責有什麼意義?機長違反了規定,在無法看到跑道的狀況下降到了不該降的高度,最後造成了事故。而他也付出最大的生命代價,然後呢?結案了是嗎?

飛安相關學術當中很強調一個「起司」理論,起司當中有很多洞,如果其中一個洞補起來了,就有機會避免不必要的悲劇,問題是這些洞是不是有機會能夠被補起來 (基本上起司本來就會有洞,這個是不變的真理)?!真要說,如果萊特兄弟不發明飛機,那是不是就不會有空難發生?如果當天沒有起飛,是不是就不會發生空難………..?但是這樣的討論有意義嗎?

所以真的應該要討論的是,我們可以做些什麼可以降低未來的風險?!也就因為這樣,馬公機場在一年多後20跑道也裝了ILS(註1),在以前沒有人提嗎?答案是,因為位置上面的問題,所以沒有辦法裝設ILS導航系統!那為什麼後來又可以裝了?要不要做而已!!這種事情就是該探討的。很多時候客觀環境可能不是那麼理想,違背了一些規範(ICAO(註2)中對ILS的設置規範),但能不能裝?裝了會不會有幫助,該做的就該要去做,要正向的去思考能做些什麼來改善飛安環境。

至於荊姓軍官,說真的起訴他個人真的沒有太大的意義,因為不只是他個人的問題。看看當天的對話記錄就可以知道,嚴格來說,嚴格來說,他不過是為了維護他個人的權益,不想去擔負不必要的責任,那軍方(或公家)的觀念裡面,依法行政是在正常不過的思考邏輯了,所以怪他有意義嗎?該探討的是這樣的官僚文化!那天空中的組員要求使用02跑道的時候,尾風適合於ATR落地限制的,即便是超過一些,保證還是可以落得下來的,空難能不能避免?保證可以,不相信去模擬機 (因為違反限制了,所以在模擬機裡面試)試一下就知道,不要說15浬,就算是20浬對ATR來說停下來都不會是太困難的問題!

真的要探討的是軍方的心態跟文化,對於航空產業來說,軍方在台灣無疑掌握了龐大的資源(空域、機場),在不影響訓練演練的情況下,民航的需求常常被武斷的 拒絕,這個是不爭的事實,不管是天氣的躲避,跑道的使用,常常軍方一句話,組員就得自求多福!“死老百姓“的心態才是這幾年軍方被社會唾棄的主要原因。我們不能否認軍人保家衛國的偉大,但很可惜的是,”保家衛國“的機會在目前暫時是看不到的,再繼續老大心態下去,也不能怪社會會眼紅你們所享有的各種特權。

真的期盼未來聽到的是,「XXX目前什麼可以使用,你要不要參考一下」,這樣正面的觀念才能提供民眾更安全的飛行環境。

 

(註1)

ILS=儀表降落系統Instrument Landing System,縮寫:ILS)又譯儀器降落系統,俗稱盲降系統,是目前應用最為廣泛的飛機精密進場和降落導引系統。這是一種在諸如低雲、低能見度的儀表氣象條件下可以正常運行,使用無線電信號以及高強度燈光陣列來為飛機安全進場降落提供精密引導的陸基儀器進場系統。[資料來源]

(註2)

ICAO=國際民航組織機場代碼International Civil Aviation Organization Airport Code,縮寫:ICAO code),是國際民航組織為世界上所有機場所訂定的識別代碼,由4個英文字母組成。ICAO機場代碼通常用於空中交通管理及飛行策劃等。[資料來源]