醫師的倫理責任:從英國麻疹大流行談起

文/DR. SOUL

British investigative reporter Brian Deer (R) confronts British Doctor Andrew Wakefield (C) as he arrives with his wife Carmel (L) at the General Medical Council (GMC) in central London, on January 28, 2010. The doctor who sparked the MMR controversy "showed a callous disregard" for the suffering of children and "abused his position of trust", a disciplinary panel ruled on Thursday. Dr Andrew Wakefield's conduct brought the medical profession "into disrepute" after he took blood samples from youngsters at his son's birthday party in return for payments of £5. AFP PHOTO/SHAUN CURRY (Photo credit should read SHAUN CURRY/AFP/Getty Images)

British Doctor Andrew Wakefield (Photo credit should read SHAUN CURRY/AFP/Getty Images)

英國有一位 Andrew Wakefield 先生,本來是醫師,應該稱作 Dr. Wakefield 的,但是因為被英國撤銷醫師執照,只能稱作 Mr. Wakefield。因為英文名字繞口,我們就姑且稱他作為覺醒田野先生吧。這位覺醒田野先生為什麼被撤照呢?因為他用假的證據宣稱英國當時所注射的麻疹、腮腺炎、德國麻疹三合一疫苗會造成自閉症,不僅寫了篇論文刊登在最好的醫學雜誌上,還帶了八組的病童與家長在媒體面前哭哭啼啼控訴疫苗的傷害,讓全體英國家長紛紛恐慌起來拒打疫苗,造成了英國麻疹與腮腺炎的大流行持續多年,每年各有幾千幾百的小朋友發病,台灣也曾經因此發佈對英國的旅遊警告。整個故事 有個中文翻譯的版本,大家可以參考看看:引發MMR疫苗驚恐的醫師被判有罪

俗話說造謠出張嘴、闢謠跑斷腿。媒體面前大人小孩哭成一團,共同哭訴疫苗危害的畫面是不是很熟悉呢?台灣的媒體最愛這種聳動畫面,常常一播再播。覺醒田野的團隊也是搞出這招,讓疫苗會造成自閉症的觀念深植人心,連大西洋對岸的美國都有許多家長拒打疫苗。此後英美政府花大錢重複研究疫苗證實不會造成自閉症,又花大錢宣導疫苗不會造成自閉症,效果都很有限,一直還是有不少民眾害怕給小孩打疫苗。英國後來的調查才發現,這些病童家長都透過某個組織在向疫苗公司求償,希望獲取高額的賠償金。而且這個靠著求償賺錢的組織,長期以來也給了覺醒田野先生極為高額的金錢補助。這幾個人為了個人私利說謊造假,賠上的卻是全民的健康。

覺醒田野先生還在當醫師的時候建議大眾不要施打麻疹、腮腺炎、德國麻疹三合一疫 苗,雖然他有建議施打別的疫苗,但是傷害已經造成,此後所有的醫療文獻都把英國愛爾蘭之後這一波的麻疹、腮腺炎的大流行算在他身上。英國的醫師公會進行倫 理審查,認定他違反醫師倫理,英國政府於是撤銷他的醫師執照。醫學是要求證據的,醫師的倫理包括了提供正確的證據、全面考慮所有的證據、依照整體的證據評 估之後給予病人建議。因為醫師的地位特殊,民眾會相信醫師所說的話,因此醫師務必要審慎評估他所說的話證據基礎是不是足夠,有幾分證據就說幾分話。像是覺 醒田野先生這樣造假證據說話,固然是最嚴重的,應該要被撤銷執照。至於那些沒有造假,但是不憑藉證據就公開發表醫療專業的意見、或是只看到片面偏頗的證據 就提出專業的評論,雖然沒有到要被撤銷執照的程度,卻也還是一個醫師缺乏醫學倫理的表現,應該要受到醫學倫理的檢視。

我們在上一篇文章「要不要吃藥是個醫療決策,建議不吃藥是個醫療行為」 已經說過,建議不接受某種醫療,這也是一種醫療行為,對於被建議者有很大的影響。尤其是醫師,頭上戴著法律所賦予的專業資格光環,對於民眾影響很大,說話 更是不可不慎。覺醒田野先生的例子,害慘了許多小朋友,就是個令人悲痛的前車之鑑。因此,我要一再強調,醫師發表專業醫療建議的時候,一定要先積極搜尋各 方面的證據,然後全面好好思考各種利弊得失。記者報導可以從某一個特定的角度切入,但是醫師是要對人的健康負起責任的,一定要對人的整體健康都思考周密之後,才做出專業建議。在健康這個層面,片面偏頗的觀點是會害人的!許多疫苗與藥物的副作用都被誇大了,像是癌症化療是很危險,但是不接受化療更是危險很多,想要活下去當然要選擇化療,覺得活夠了、不想再活了,才是應該選擇拒絕化療。單獨看副作用來做醫療決定是不對的!最少需要把治療的風險跟不治療的風險 拿來做比較,才是最基本的整體觀。如果一個醫師只看副作用就勸導病人不要接受某個應該要接受的治療,這是讓病人暴露在更大的風險當中,這當然是違背醫學倫 理的行為!

台灣一直有很少數的醫師主張過動兒的藥物很危險,建議大眾不要服用。然而,過動兒的藥物治療,是主管機關依照藥事法核准的,安全性與療效都經過審視,如果有醫師要宣稱我國、美國、歐洲、澳洲的藥品主管機關都錯誤了、都被廠商蒙蔽了,顯然需要提出足夠的證據來打臉這麼多單位。醫界同儕則有義務要審視他所提出的證據是否足夠而全面,做出更專業的建議。如果是特定醫師的知識能力不足,倫理委員會可以請他接受繼續教育,增進搜尋與使用證據的能力。如果是刻意只看片面的證據,或是在解讀證據時故意扭曲偏頗,這就有醫德的問題了。不論如何,一位醫 師都要為了自己所建議的事情負起責任。就像是覺醒田野還在當醫師的時候需要為了他說過的話負責,醫師不是說有了醫師執照的加持、套上醫師的光環,就可以吹牛不打草稿、信口開河、愛怎麼說就怎麼說。基於證據講話,是醫師最基本的專業修養與專業倫理。

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醫學是個需要不斷自我反省與檢討的學門,因此醫界會不斷努力報告治療之中可能產生的副作用。但是評估一個疾病是不是應該要接受某種治療,需要全面的 整體視野,不能單方面只看藥物的副作用報告。醫界一直關心過動兒藥物的副作用問題,所以會不斷提出這方面的研究報告。但是臨床上要不要使用,不是看一兩篇 報告,而是整體的評估,這些會寫進專家共同討論的指引或是教科書當中。製作出臨床指引的醫師,都是專家中的專家,長期研究這方面的疾病。整體來看,過動兒 藥物安全性高,一些副作用的研究與討論不應該被放大成為「不應該吃過動兒藥物」這樣荒謬離譜的建議,全世界也沒有哪一個國家的臨床指引是說過動兒不應該吃 藥的。然而台灣卻有極少數醫師主張過動兒不存在,既然這個病不存在就意味著不要吃藥了。這種違背全世界專家基於證據所做出的建議,如果公開主張宣傳,可能 會害到不少民眾,自然就有違背醫學倫理的疑慮了!

如同我一再強調的,該不該吃藥還要考慮到不吃藥的風險。陳錦宏醫師的文章「過動兒現象如何避免被以偏概全」 很周全地從各方面的證據考慮到過動兒的治療問題,也對於疾病的成因有深入的探討。請注意,過動不是個溫和無傷大雅的狀況,過動與注意力不足會讓病人容易遭 受各種意外傷害、也會造成後續的自殺傾向、吸毒傾向、犯罪的傾象。證據顯示,使用藥物治療可以大幅降低意外事件、頭部創傷、自殺行為、吸毒與犯罪率。不讓 過動兒吃藥,便是讓他們暴露在這樣的風險之中!更不要說每個治療過動兒的醫師都看過許許多多過動兒在吃藥之後上課專心、課業突飛猛進、不再成為老師眼中的 問題小孩、因而提高了成就。

我在「精神醫學界是邪惡的組織?」 這篇文章從社會經濟的觀點來看,隨著社會經濟的變遷,疾病以及治療的樣貌當然也會跟著有變遷。有許多過動兒沒有治療,長大成為高智商低成就的人,建議過動 兒不要吃藥的醫師,可會負擔起這個責任養你一輩子?建議過動兒不要吃藥的醫師,可會替過動兒在青少年期的意外、自殺、吸毒、犯罪負責呢?沒有整體全面的考 量,偏頗地只靠自己少數接觸的經驗、只看到藥物輕微的副作用,就自以為可以打臉藥事主管機關基於證據所做出的決定,狂言放聲說這個藥不能吃,這樣害人的醫 師當然是要送倫理委員會檢討是否違背醫學倫理。

也許你會說,就像是覺醒田野先生有建議其他的疫苗,特定醫師建議不吃藥但是可能也有建議其他的治療、像是心理治療啊!首先,這些醫師有沒有受過心理 治療的訓練、懂不懂心理治療呢?一般人常常對於心理治療有不切實際的期待,畢竟心理治療師不是神仙,心理治療也不是萬靈丹。在過動兒方面許多證據顯示,行 為治療等心理治療只能改善家庭關係人際互動學校相處等表面的症狀,無法改善注意力不足的核心症狀。心理治療不是不重要,但是醫療總是應該要治療到核心去。 有機會從核心做出根本治療,可以改善那麼多,為什麼不做呢?

也許你會說,後天心理環境造成的心理問題,為什麼要吃藥改善?當然應該是要做心理治療啊!那我要請問,後天心理問題為什麼會有這麼強的遺傳性?後天 心理問題為什麼會跟嬰幼兒時期的腦部缺氧與外傷有關係呢?先不要說近來的腦部功能研究,很久以前許多研究已經顯示,先天的遺傳以及後來的腦部發育是注意力 不足的主因,之後的心理問題只是這個核心症狀所呈現出來的結果。就像是你電腦硬體出了小問題,也會發生有些軟體跟著出問題。不是說硬體問題一定是整個當 掉,還能跑就不會是硬體的問題。過動兒主要是大腦出了小小的小問題,只要一些藥物就可以平衡這些小小受損的功能。因此多數需要藥物治療,只有在輕微的時候 可以單獨使用心理治療。不給藥物治療,就好像你電腦送修卻跟工程師說不可能是硬體問題,不准給我修硬體,那麼所能看到的改善自然會有限。如果一個醫師對於 過動兒在發生原因(etiology)上的根源都不知道,就想要指導過動兒應該怎麼治療,這樣的醫師學識能力不足,還要對大眾做出否定食品藥物管理署 (FDA)建議的事情,那麼這真的是應該要送到倫理委員會討論了。

陳豐偉醫師的文章「關於過動症:從蘋果日報沒有查證的頭條報導談起」 指出,媒體用傳言憑空報導了某位醫師引用了某個組織所說的,高雄有一個班級二十八位小朋友有十二位在吃過動的藥物。陳豐偉醫師指出媒體做出一個報導,應該 有查證的義務,因此指責蘋果日報。我們這一系列的文章則是要強調,醫師對於醫療事情所說的話,更是需要好好查證,因為這牽涉到許多人的生命健康。到底這十 二位小朋友是怎麼回事?沒有人知道。管理學界都知道遇到問題要做根本原因分析(Root Cause Analysis),更何況是一路從大學一年級就學習著要追根究柢的醫師呢?這位醫師就憑著這樣的傳言痛批台灣所有的兒童心智科醫師輕率診斷、浮濫開藥。 依我看,他這樣全面評論所有兒童心智科醫師才是輕率診斷、浮濫開炮!證據咧?證據在哪裡?證據就是聽說聽說再聽說的某個不知道在哪裡的班級。沒有查證、沒 有證據,甚至於沒有受過足夠過動兒訓練的醫師,就直接放炮攻擊台灣眾多國內外受訓、研究、長期服務的專業醫師,這還不應該送請倫理委員會檢討嗎?

許多人自以為正義,拿起正義的大旗去砍別人。殊不知,缺乏知識的正義是假正義,可能反而害了更多的人。王浩威醫師的文章「當正義成為法西斯」擲地有聲,大家就不要誤會真正義與假正義的差別了。如果一旦一些醫師抱持著假正義,影響了許多人害他們沒有得到他們可以得到的醫療照顧,那就像是覺醒田野先生一樣,應該要接受醫學倫理委員會的審查。我這一系列的文章,前一篇要不要吃藥是個醫療決策,建議不吃藥是個醫療行為是 指出,非醫師建議病人不吃藥,這是個僭越醫師權限的密醫行為,只是因為微罪不舉,大家不會真的去處罰這樣的行為。但是不處罰不代表這是正確的,錯誤就是錯 誤,還是應該要指出來讓大家知道。這篇文章則是強調,如果是醫師建議該吃藥的病人不要吃藥,這是違背醫學專業倫理的事情,應該要送到專業倫理委員會處理。

現實生活中,也許因為同儕包容、長官愛護、或是大家想要息事寧人,而沒有去處理類似的事情。但是錯誤就是錯誤,不能因為實務上大家沒有去處理這種錯誤,就認為這是對的事情。醫師有了法律的保障,可以做出別人不能做的事情、說別人不能說的話,但是也因此,醫師執照也代表了更重的責任與更高的要求。拿著醫師執照的人需要有一定的倫理規範,醫界為了確保醫師能夠普遍遵守一定的倫理規範,應該要時時對於相關事情做一些討論。這篇文章只是在對於類似的討論做一個拋磚 引玉的引信,小弟不才,並沒有呼籲醫界要做出什麼行動的意思。